Az onkológia a daganatos megbetegedések megelőzését, szűrését, felismerését és gyógyítását célzó, jellegzetesen interdiszciplináris tudomány. A klinikai onkológus eredményes tevékenységének alapfeltétele az együttműködés más szakmák képviselőivel. A rákterápia, avagy az onkológiai kezelés elsődleges célja, hogy elpusztítsa, eltávolítsa a kóros sejtszaporulatokat a szervezetből. Az onkológiai ellátás célja, hogy a daganatos betegséget eljuttassák egy olyan stádiumba, amikor már nincsen szükség aktív kemoterápiás vagy egyéb daganatellenes kezelésre, és elégségessé válik vagy valamilyen fenntartó terápia (pl. endokrin terápia) adása, vagy bizonyos esetekben a beteg utánkövetése is elégséges.
A daganatos betegségek természete és a terápiaváltás szükségessége
Minden betegség váratlanul tör az embere, de a rák még alattomosan is, hiszen csak az utolsó pillanatban érzi valaki, hogy baj van. Nagyon leegyszerűsítve az emberi testet felépítő több ezermilliárd sejt bármelyike áteshet olyan genetikai mutáción, amelynek következtében kontrollálatlan szaporodásba és terjedésbe kezd. Ebből aztán idővel egy, a környező szöveteket mind nagyobb nyomás alá helyező, növekedő tumor jöhet létre, valamint a ráksejtek a szervezet már részeiben is megjelenhetnek, újabb és újabb tumorokat képezve. A daganatos betegségek egy része a szervezetben az idő múlásával az eredeti megjelenési helytől távoli szervekben áttétes tumorokat, szakszóval metasztázisokat képezhet.
Előfordul, hogy egy onkológiai terápia eredményeként visszaszorul a betegség, ám később mégis új erőre kap, s a kontrollvizsgálat leletei rosszabbodást jeleznek. Ekkor az orvosok - amennyiben az adott betegségtípusban erre van lehetőség - terápiaváltással igyekeznek ismét gátolni a rákos sejtek osztódását. Ez a terápiaváltás, vagy más néven crossover kezelés, kulcsfontosságú az onkológiában. Előfordulhat, hogy idővel azoknál is csökken egy terápia hatékonysága, akiknél kezdetben jól működött, ugyanis a daganat időközben ellenállóvá (rezisztenssé) válhat, illetve azon ráksejtek kerülhettek túlsúlyba, amelyekre addig sem hatott a készítmény.
Diagnosztika és a progresszió felismerése
A terápiás válaszadási arány azonban igen eltérő lehet, tehát nem lehet előre borítékolni az eredményességet. Ezért is van szükség a rendszeres kontrollvizsgálatokra, amely során folyamatosan ellenőrzik, hogy a tumor(ok) mérete és száma hogyan változott. Ha a képalkotó vizsgálatok (röntgen, ultrahang, CT, MRI, PET, csontszcintigráfia) során azt látják, hogy a daganat(ok) mennyisége vagy nagysága növekedett (szakszóval progresszió következett be, a betegség progrediált), általában nincs értelme az addig alkalmazott kezelés további alkalmazásának, ezért újabb gyógyszerkombinációt vetnek be, hogy a daganaton újabb támadáspontot próbáljanak megcélozni.
A megfelelő szakmai irányelvek alapján ezek közé tartoznak a minimális beavatkozással járó vérvételek során levett minták laboratóriumi vizsgálata (általános vérvizsgálatok mellett szükséges lehet a tumormarker szintek ellenőrzése is), valamint a különböző képalkotó vizsgálatok (pl. mellkas röntgen felvétel, hasi ultrahang vizsgálat, komputer tomográfia (CT) vizsgálat, mágneses rezonancia vizsgálatok (MRI), csontszcintigráfia vizsgálatok, stb.). A kontroll vizsgálatokat a daganatos betegség típusa, a korábban alkalmazott kezelés, valamint egyéb szakmai szempontok figyelembe vételével egyénre szabottan tervezik meg, amelyről a beteget minden esetben tájékoztatják, arról részletes felvilágosítást kap, és a beteggel egyetértésben a szakma szabályainak keretein belül a betegpreferenciát is figyelembe véve közösen alakítják ki.
Fogalomtár: Tumormarker
Tumormarker: Daganatos sejtek által termelt anyag. A tumormarkerek problematikája: általában nem malignitás specifikusak (nem csak rosszindulatú daganatok esetében emelkedik a szintjük), korai diagnosztikára nem alkalmasak, számos típusa csak áttét képződés esetén emelkedik, és sok esetben csak követésre alkalmasak.
Kezelési vonalak és a gyógyszeres terápiák
Áttétes rák terápiájában különféle sorrendben alkalmazható (szakszóval első-, másod-, harmadvonalbeli) gyógyszereket különítenek el, e palliatívnak hívott kezelések célja a betegség visszaszorítása, kordában tartása. Az elsővonalbeli kezelés ekkor az elsődlegesen választott gyógyszerkombinációt jelenti. Főszabály szerint az elsővonalbeli terápiák általában a leghatékonyabb gyógyszerek. Vannak közöttük, amelyek teljesen képesek visszaszorítani a daganatot vagy évekkel, jó életminőségben meg tudják hosszabbítani az életet, másoktól néhány hónapos életelőny várható.
Minden betegségtípusban az alkalmazható gyógyszerek engedélyezési törzskönyve, illetve a kezelési menetet rögzítő szakmai protokoll határozza meg, melyik készítmény(ek) alkalmazhatók első terápiaként. Az első-, másod-, harmadvonalbeli kezeléseknél a kemoterápiát gyakran kombinálják célzott kezelésekkel. Az, hogy egy onkológiai kezelés ellenére bekövetkező állapotromlás esetén mennyiszer van lehetőség terápiaváltásra, nagyban függ a daganat típusától: vannak olyan betegségek, ahol mind a mai napig csak egyetlen hatékony onkológiai gyógyszer létezik, tehát nincs mire váltani.
Ráktípusok, karcinóma, szarkóma, leukémia, limfóma, mielóma, onkológia egyszerűen
A daganatellenes gyógyszeres kezelések főbb típusai
A daganatellenes kezelés - akár konzervatív onkológiai kezelés, akár egyéb onkológiai kezelések (mint például sebészeti, intervenciós radiológiai megoldások, sugárterápia) - egy komplex folyamat. A gyógyszeres kezelések több kategóriába sorolhatók:
- Kemoterápia: A kemoterápia célja a daganatsejtek elpusztítása. A módszer lényege, hogy olyan anyagot juttatunk a szervezetbe, mely a daganatsejtek szaporodását lassítja, illetve daganatsejteket megöli. Kétféle módon adhatunk kemoterápiát: rendszerint szisztémás kezelésként, ritkábban helyi kezelésként. A kemoterápiás szerek, az úgynevezett citosztatikumok elsősorban a gyorsan szaporodó sejtekre vannak hatással.
- Célzott kezelések: A célzott kezelésként említett terápiák is onkológiai gyógyszerek, amelyek ugyanakkor abban különböznek a klasszikus kemoterápiától, hogy egy-egy daganattípusra kifejlesztve célzottabban tudnak hozzákötődni a daganatsejtekhez, s küzdeni ellenük. A rákkezelés területén az utóbbi években jelentős előrelépés történt a célzott terápiák fejlesztésében, amelyek specifikusan azonosított molekuláris célpontokra hatnak, így csökkentve a mellékhatásokat és növelve a kezelések hatékonyságát.
- Biológiai kezelés: A biológiai kezelés olyan kezelési eljárás, amelynek során élőlényből származó természetes anyagot, vagy annak szintetikus úton előállított változatát használják fel gyógyításra. A biológiai válaszmódosítók olyan célzott (target) terápiás gyógyszerek, amelyek szelektíven képesek hatni a sejtekre: a daganatsejtek felszínén vagy belsejében lévő fehérjéket azonosítva indítanak támadást a tumor ellen, gátolják a sejtosztódást serkentő jeleket vagy a daganatot tápláló érhálózat kifejlődését és működését, ezzel befolyásolják a tumor viselkedését, fejlődését.
- Hormonkezelés: A hormonkezelés során általában a szervezetben termelődő hormonok hatásait gátolják, ezáltal a hormonok szaporodást serkentő hatását gátolják. Leggyakrabban az emlőrák és a prosztatarák kezelésében alkalmaznak hormonkészítményeket.
- Immuno-onkológia: Az immunterápia a szervezet immunrendszerén keresztül kíván hatást elérni, elsősorban kiegészítő módszerként kerül felhasználásra. Az aktív immunterápia esetén a páciensnek saját rákos szöveteiből vesznek mintát, s annak felhasználásával készítenek személyre szabott oltóanyagot.
Adjuváns és neoadjuváns kezelések
Amikor egy onkológiai kezeléssel a műthetőség elérése a cél, akkor neuadjuváns terápiáról, amikor a műtét után a kiújulási kockázat csökkentése a cél, adjuváns kezelésről beszélünk.
- Neoadjuváns kezelés: Neoadjuváns kemoterápiáról beszélünk, ha azt a műtét, esetleg a sugárkezelés előtt alkalmazzák. Célja a daganat méret csökkentése, így könnyebben eltávolíthatóvá válik, illetve kevésbé kiterjedt műtétre nyílik lehetőség.
- Adjuváns kezelés: A gyógykezelés hatását segítő (kiegészítő) kezelés. Az adjuváns kemoterápia célja a műtétet vagy sugárkezelést követően visszamaradt daganat elpusztítása. Ezzel csökkentik annak kockázatát, hogy a műtét után esetleg a szervezetben maradt rákos sejtek kiújulást vagy áttétet okozzanak.
Habár egyes esetekben, például vérképzőszervi daganatok esetén, kizárólag kemoterápiával is elérhető gyógyulás, a legtöbbször az eljárás mégis más onkológiai kezelések, így a sebészi beavatkozás és a sugárterápia kiegészítésére szolgál. Ilyenkor a cél az, hogy azokat az elszórtan elhelyezkedő ráksejteket, amelyeket esetleg a műtét vagy a besugárzás nem ért el, a kemoterápiás szerek alkalmazásával el lehessen pusztítani. Ezt nevezzük preventív kemoterápiának, amely időben megelőzheti és követheti is az elsődleges kezelési módszert.
Az Onkoteam szerepe a kezelési stratégia kialakításában
A nyilatkozó orvosok egyetértenek abban, hogy felértékelődött az onkológiai munkacsoportok (angol szóval onkoteam-ek) szerepe, ahol az onkológus, a sebész, a radiológus, a sugárterápiás szakember és a patológus közösen tekintik át a betegek leleteit, s egyeztetnek az egyes szakterületek által nyújtható ellátásról, azok egymáshoz képest való sorrendjéről, az egymást kiegészítő kezelések ütemezéséről. Az Onkoteam, vagy Onkológiai Bizottság olyan csoport, amelyben a szakma elismert vezetői találhatók, és közös gondolkozás útján hoznak döntést a beteg kezeléséről.
A beteg jogai és a tájékozott döntéshozatal
Az Alaptörvény önrendelkezési jogot biztosít mindenkinek. Ez részben azt is jelenti, hogy senki sem kötelezhető akarata ellenére semmilyen gyógykezelésre, kivéve, ha annak elmaradása mások életét vagy testi épségét veszélyeztetné. Így tehát a beteg a preventív kemoterápiát is visszautasíthatja saját döntése nyomán. A beteg beleegyezését minden beavatkozás előtt kötelező kikérni. Ugyanakkor a betegnek joga van a kezelés visszautasítására is (ld. 1997. évi CLIV. egészségügyi törvény).
A betegnek a döntését teljes körű tájékoztatás után kell meghoznia. A teljes körű tájékoztatásnak magában kell foglalnia a beteg akkori állapotát, az alap- és kísérőbetegségek mibenlétét, azok későbbi lehetséges lefolyását: a javasolt kezelések várható eredményét, illetve a kezelés elmaradása esetén a daganatos állapot változását. A választható egyéb gyógymódokat is ismernie kell a betegnek, mielőtt végleges döntését meghozza.
„Amikor nehéz helyzetekkel kell megküzdenünk - és egy rákbetegség kétségtelenül ilyen -, sokunk úgy teszi ezt, hogy a rákkezelésre egy sor akadályként tekint, amelyeket megugorva elérhet a célhoz. Miután véget ért a kezelésed, az adjuváns terápia olyan érzés lehet, mint egy váratlan akadály, amely hirtelen lelassít, amikor már végre látótávolságba került volna a cél. Ha betegként ebbe a szituációba kerülsz, adj magadnak időt arra, hogy felmérd az adjuváns terápia előnyeit és hátrányait. Kérd a kezelőorvosod segítségét a döntés meghozatalában.”
Palliatív és támogató ellátás
Milyen más lehetőségek léteznek a további kezelésre? Az alkalmazott terápia súlyos mellékhatásai miatt fel lehet függeszteni a kezelést. Amennyiben a terápia hatékonynak bizonyult, akkor esetleg csökkentett dózisban alkalmazhatók ugyanazok a gyógyszerek. Olykor más daganatellenes szerrel vagy szerekkel kell folytatni a kezelést, ha ilyenek rendelkezésre állnak. Az életet veszélyeztető mellékhatás kialakulásakor azonban néhány esetben nem lehet folytatni a kezelést. Javasolt, hogy ennek végleges megállapítását onkológiai szakbizottság végezze.
Megfontolandó a beteg további aktív onkológiai kezelése olyan esetekben is, amikor a terápia várhatóan lényegesen rontja a beteg életminőségét, de a daganatot nem vagy csak igen kis mértékben képes csökkenteni. Onkológiai szakbizottság véleményezése ilyen alkalmakkor is szükséges. Az aktív onkoterápia szüneteltetésekor, felfüggesztésekor vagy végleges befejezésekor a közben fellépő tüneteket minden esetben figyelemmel kell kísérni, és szükséges azok ellátása. Elsősorban fájdalomcsillapítás, fogyás, gyengeség kezelése az elsődleges. Ezeket az úgynevezett palliatív ellátásokat a beteg állapotának figyelembevételével annak élete végéig lehet és kell alkalmazni.
Palliatív kezelés: A palliatív gondozás célja, hogy a beteg és a vele kapcsolatban álló személyek speciális igényeinek kielégítése révén − a fizikai, lelki, szociális, kulturális és spirituális szükségletekre egyaránt odafigyelve − javítsa az életminőséget. A palliatív kemoterápia nem a gyógyítást célozza: az előrehaladott daganatos betegségben, amikor sem műtéttel, sem sugárkezeléssel nem érhető már el daganatmentes állapot, a gyógyszeres kezelés célja a daganat fejlődésének lelassítása, a tumor méretének csökkentése, és ezáltal a panaszok mérséklése, az életminőség javítása, az élet meghosszabbítása.
Best supportive care (BSC): Legjobb támogató ellátás, ami magában foglalja a betegséggel kapcsolatos tünetek kezelését.